Mit Frankreichs Übernahme der EU-Ratspräsidentschaft könnte sich die Debatte über die „Farm to Fork“-Strategie (F2F) bald zuspitzen. Das Thema Ernährung steht mehr denn je im Mittelpunkt der europäischen Politik und hat neue Bedeutung erlangt. Während die neue Omicron-Variante die Schlagzeilen füllt, dürfen wir andere Krankheiten nicht vergessen – schon gar nicht die sich anbahnende Krise im Zusammenhang mit der Adipositas-Epidemie, zumal, wie eine wachsende Zahl von Studien zeigt, beide durchaus miteinander zusammenhängen könnten.
Mehr denn je müssen die europäischen Institutionen nicht nur ernsthaft darüber nachdenken, wie diese Krise der öffentlichen Gesundheit beseitigt werden kann, sondern auch konkrete Maßnahmen ergreifen, um dies zu erreichen. Professor Michele O. Carruba, Ehrenpräsident des Zentrums für Adipositasstudien in Mailand (CSRO) und Enzo Nisoli, wissenschaftlicher Direktor des CSRO und Professor für Pharmakologie an der Universität Mailand, engagieren sich aktiv in diesem Kampf. Die beiden italienischen Experten beantworteten Fragen des European Scientist zu ihrer Arbeit zum Thema Fettleibigkeit und zu den Maßnahmen, die ihrer Meinung nach von den institutionellen Akteuren ergriffen werden könnten, insbesondere zur Förderung des Verantwortungsbewusstseins der Verbraucher mit Hilfe von Instrumenten wie Richtlinien und Front-of-Pack-Etiketten (FOP).
The European Scientist: Wie beurteilen Sie den aktuellen Stand der Adipositas in Europa und wie hat sich die Situation Ihrer Meinung nach seit dem Ausbruch der Covid-Pandemie entwickelt? Haben die aufeinanderfolgenden Einschränkungen und Restriktionen, die der europäischen Bevölkerung auferlegt wurden, es einfacher oder schwieriger gemacht, sich ausgewogen zu ernähren und sich körperlich zu betätigen?
Prof. Carruba und E. Nisoli: Mindestens 59% der Erwachsenen in Europa leben bereits mit Prä-Adipositas (d. h. mit Übergewicht) oder Adipositas. In der Europäischen Region der WHO sind heute dreimal mehr Menschen fettleibig als in den 1980er Jahren und Kinder sind sogar zehnmal öfter fettleibig als in den 1970ern. Im Jahr 2006 gab die EU bekannt, dass schätzungsweise 7% der Gesundheitskosten für die Behandlung Adipositas aufgewendet werden, die in verschiedenen Teilen der Region für 10-13% der Todesfälle verantwortlich sind. Die WHO geht davon aus, dass bis 2030 in acht europäischen Ländern (Österreich, Tschechien, England, Estland, Griechenland, Irland, Slowenien und Spanien) die Prävalenz von offener Adipositas (BMI ≥ 30 kg/m2) bei über 30 % der Bevölkerung liegen wird. Dies wird zu einer erhöhten Inzidenz fettleibigkeitsbedingter Erkrankungen führen. Kein nationales Sozialsystem ist wirtschaftlich in der Lage, den damit verbundenen Anstieg der Ausgaben zu tragen. Dies ist das Bild, das sich uns kurzfristig bietet, wenn keine Maßnahmen ergriffen werden.
Wissenschaftler haben die ethische Pflicht, die Regierungen zum Handeln zu bewegen, um diese Epidemie einzudämmen. Obwohl die europäischen Regierungen in den letzten Jahren langsam aber sicher erkannt haben, dass Fettleibigkeit ein ernsthaftes Problem für die wirtschaftliche und soziale Entwicklung der Länder darstellen kann, waren die staatlichen Maßnahmen bisher nicht in der Lage, eine angemessene und positive Wirkung zu erzielen.
Als die Fettleibigkeit 1948 erstmals in die Internationale Klassifikation der Krankheiten aufgenommen wurde, nahm kaum jemand Notiz davon. Der Irrglaube, dass Fettleibigkeit eine Entscheidung des Lebensstils ist und dass sie durch bloße Willenskraft rückgängig gemacht werden kann, hat sich im Bewusstsein der Öffentlichkeit und eines Großteils der Ärzteschaft verfestigt. Dennoch hat sich in den letzten 25 Jahren und insbesondere im letzten Jahrzehnt die Erkenntnis durchgesetzt, dass Fettleibigkeit nicht nur ein Risikofaktor für Krankheiten wie Typ-2-Diabetes ist, sondern eine eigenständige Krankheit darstellt.
Im Jahr 1997 erkannte die WHO Adipositas als chronische Krankheit an. Im März 2021 gab die Europäische Kommission ein Merkblatt heraus, in dem Adipositas als „chronisch-rezidivierende Krankheit“ definiert wird, „die ihrerseits das Tor zu einer Reihe anderer, nicht übertragbarer Krankheiten darstellt“. Das Dokument verleiht der Adipositas den formalen und verbindlichen Status einer nicht übertragbaren Krankheit (NCD).
Es gibt noch keine endgültige Studie, die die Folgen der durch die Covid-19-Pandemie auferlegten Beschränkungen klärt, abgesehen von einigen regionalen Studien. Darüber hinaus widersprechen sich diese kleinen und begrenzten Studien, die sich mit den Auswirkungen der Beschränkungen auf die europäischen Populationen befassen, gegenseitig.
TES: Was sind die wichtigsten Lehren, die wir in Europa bisher aus Covid in Bezug auf Fettleibigkeit und ihre Auswirkungen auf unsere Gesundheit als Kontinent gezogen haben?
Prof. Carruba und E. Nisoli: Die Covid-Pandemie sollte uns gelehrt haben, dass Fettleibigkeit eine sehr schwere Krankheit ist und dass Menschen mit Fettleibigkeit anfälliger für tödliche Folgen von Virusinfektionen sind.
Personen mit Adipositas und insbesondere solche mit überwiegender Ansammlung von viszeralem Fettgewebe (VAT) haben beispielsweise ein erhebliches Risiko, eine schwerere Form der Coronaviruserkrankung zu entwickeln (1)(2). Mehrere Studien weltweit haben das höhere Risiko von Infektionen, Intensivstationaufenthalten und Todesfällen bei Menschen mit Adipositas beschrieben. Darüber hinaus produzieren diese Personen mehr Atemtropfen mit einer höheren Viruslast. Fettleibige sind daher infektiöser als normalgewichtige Personen. Außerdem haben wir vor kurzem bei mehr als 1.000 Probanden nachgewiesen, dass SARS-Co-V2 bei Personen mit viszeraler Adipositas im Laufe der Zeit eine geringere Antikörperentwicklung aufweist als bei Personen ohne viszerale Adipositas. Sie erreichten einen niedrigeren Antikörperspitzenwert und hatten drei Monate nach der zweiten Dosis eines mRNA-Impfstoffs einen deutlicheren Abfall der Antikörperspiegel (3). Dieser Warneffekt bei Personen mit abdominaler Adipositas muss auch die jüngsten Empfehlungen untermauern, Erwachsenen mit Hochrisikokrankheiten, einschließlich Adipositas und Personen mit einem häufigeren Phänotyp der abdominalen Adipositas, Auffrischungsimpfungen anzubieten.
Wenn wir bestehende Pandemien wie Fettleibigkeit außer Acht lassen, wird die Überschneidung, die beim Auftreten einer neuen Pandemie wie der aktuellen auftritt, schwerwiegende Folgen für eine bereits anfällige Bevölkerung haben. Die medizinischen Folgen überschneiden sich mit den wirtschaftlichen Folgen, insbesondere für die am stärksten marginalisierten Teile der Gesellschaft – sei es wirtschaftlich, kulturell oder sozial – zu denen viele der an Fettleibigkeit leidenden Menschen gehören. Es ist bekannt, dass Fettleibigkeit in den untersten sozialen Schichten weit verbreitet ist, wo geringere Einkommen und ein niedrigeres Bildungsniveau mit einem schlechteren Zugang zu sozialer und gesundheitlicher Unterstützung einhergehen.
TES: Wenn wir die institutionellen Reaktionen auf die steigenden Adipositasraten in Europa mit denen in anderen Teilen der Welt vergleichen, wo sind Ihrer Meinung nach die Erfolge der europäischen Politik zu verzeichnen? Wo bleibt sie hinter den Erwartungen zurück?
Prof. Carruba und E. Nisoli: Wir begrüßen insbesondere, dass die EU-Kommission am 20. April 2021 eine interfraktionelle Arbeitsgruppe des Europäischen Parlaments zum Thema Adipositas ins Leben gerufen hat, um die nationalen Gesundheitssysteme dabei zu unterstützen, Adipositas als eine vorrangige nicht übertragbare chronische Krankheit zu behandeln. Dieser Beschluss trägt der alarmierenden Situation von Ländern wie Malta, Ungarn und Litauen Rechnung, die zu den am stärksten von der Adipositas-Epidemie betroffenen Ländern gehören und in denen die Adipositasrate bei 28,9 %, 26,4 % bzw. 26,3 % liegt, verglichen mit einem europäischen Durchschnitt von 17 %. In anderen EU-Ländern wie Zypern, Irland und Portugal hat sich die Fettleibigkeitsrate in nur 40 Jahren fast vervierfacht.
Entscheidend ist, dass die europäischen Verwaltungsorgane erkannt haben, dass Fettleibigkeit die Ursache für potenziell tödliche Krankheiten wie Typ-2-Diabetes, Herzerkrankungen und Krebs ist. Nach Angaben der WHO ist Übergewicht oder Fettleibigkeit die fünfthäufigste Todesursache. Zu den aufschlussreichen Beispielen in Europa: In Bulgarien gab es 2017 125 fettleibigkeitsbedingte Todesfälle pro 100.000 Einwohner, gefolgt von Rumänien mit 109,7 Todesfällen pro 100.000 Einwohner und Lettland mit 106.
Darüber hinaus müssen wir uns bewusst machen, dass die besorgniserregendsten Statistiken die der Kinder sind. Jedes dritte Kind in der EU im Alter zwischen sechs und neun Jahren ist übergewichtig oder fettleibig. Dies erhöht das Risiko, an Diabetes, Krebs oder Herz-Kreislauf- Erkrankungen und vorzeitiges Sterben.
In diesem Zusammenhang sei auf das von der EU-Kommission ins Leben gerufene Schulobst-, -gemüse- und -milchprogramm sowie auf die „Farm to Fork“-Strategie der Kommission hingewiesen, die die Lebensmittelindustrie und den Einzelhandel auffordert, die Verfügbarkeit und Erschwinglichkeit gesunder und nachhaltiger Lebensmittel zu verbessern. Die Kampagne HealthyLifestyle4All fördert einen gesunden Lebensstil für alle Generationen und sozialen Gruppen, einschließlich der Kinder.
Diese Initiativen müssen in den kommenden Jahren umgesetzt und überdacht werden. Obwohl die Primärprävention ideal ist, besteht die tragische Realität darin, dass fast 60 % der EU-Bevölkerung bereits mit Vorfettleibigkeit oder Fettleibigkeit leben. Daher müssen diese Zusagen der Organe der Europäischen Kommission der Beginn einer gemeinsamen Anstrengung sein, um Adipositas als chronisch-rezidivierende Krankheit wirksam zu bekämpfen. Dazu müssen politische Maßnahmen ergriffen werden, die über die Primärprävention hinausgehen.
TES: Schenken die politischen Entscheidungsträger dem Zusammenhang zwischen Lebensstil und Fettleibigkeit genügend Aufmerksamkeit? Und wenn nicht, welche Elemente dieser Beziehung werden übersehen?
Prof. Carruba und E. Nisoli: Vor allem müssen die politischen Entscheidungsträger verstehen, dass der Zusammenhang zwischen Lebensstil und Fettleibigkeit genau umgekehrt ist als allgemein angenommen. Es ist nicht unbedingt so, dass ein veränderter Lebensstil Fettleibigkeit verursacht. Im Gegenteil, Fettleibigkeit selbst ist in vielen Fällen der Auslöser für unangemessene Veränderungen des Lebensstils. Ohne eine Ernährungserziehung, die bereits im Kindergarten beginnt, kann die Öffentlichkeit das Problem nicht erkennen.
Der Ansatz muss daher kulturell und pädagogisch sein. Die Politik muss die Menschen in die Lage versetzen, Fettleibigkeit vorzubeugen und sie zu behandeln, wenn sie auftritt. In diesem Zusammenhang sind zahlreiche Maßnahmen erforderlich. Beispiele hierfür sind das Problem der Werbung für Junkfood, der Mangel an Bewegungsmöglichkeiten im Freien, Maßnahmen zur Integration von Menschen mit Adipositas in die Arbeitswelt und das Bildungswesen sowie die fehlende oder unzureichende Finanzierung lokaler sozialer Netzwerke.
Unsere Mailänder Charta zur städtischen Adipositas, die kürzlich von unserem Forschungszentrum (dem Center for Study and Research on Obesity der Universität Mailand, Italien) gefördert wurde, steht im Einklang mit diesem Ziel und wurde von der European Association for Study of Obesity sowie von den Stadtverwaltungen vieler großer italienischer Städte unterstützt (4).
Änderungen des Lebensstils sind sowohl auf individueller als auch auf Bevölkerungsebene schwierig zu erreichen und zu fördern. Richtige Veränderungen werden erst dann möglich sein, wenn die vorherrschende wirtschaftliche und politische Weisheit voll und ganz anerkennt, dass die Gesundheitskosten ohne Maßnahmen zur Vorbeugung von nicht übertragbaren Krankheiten – und Adipositas ist zweifelsohne eine der wichtigsten – nicht zu halten sind.
TES: Wir beobachten weltweit ein Umdenken bezüglich gesättigter Fette, die nicht mehr als Übel angesehen werden, wie es noch in den 1950er Jahren der Fall war. Die Wahrheit über Fette und ihren Zusammenhang mit Herz-Kreislauf-Erkrankungen wurde von Ländern wie Schweden (2016) anerkannt, während das Time Magazine 2014 mit dem Titel „Eat butter“ (Iss Butter) aufwartete und immer mehr „LCHF“-Diäten (Low Carb, High Fat) in den Mainstream gelangen. Wo sehen Sie die aktuelle Position der EU bezüglich dieses Paradigmenwechsels?
Prof. Carruba und E. Nisoli: Wir haben den Eindruck, dass die europäische Gemeinschaft mit Verspätung erkennt, dass die jüngste Literatur – gestützt durch vier Meta-Analysen mit derselben Aussage – die Einstellung zu gesättigten Fetten, insbesondere zu ihrem Zusammenhang mit dem kardiovaskulären Risiko, geändert hat – oder besser gesagt, gerade ändert.
Die neuesten Daten scheinen die Möglichkeit auszuschließen, dass der Verzehr dieser Fettsäuren, wenn sie hauptsächlich aus Milch und Milchprodukten wie Käse stammen, mit einem erhöhten Risiko für kardiovaskuläre Ereignisse verbunden ist. In vielen Studien ist das Gegenteil der Fall: es wird ein deutlicher Rückgang der Häufigkeit dieser Ereignisse festgestellt. Diese Tatsache steht im Widerspruch zu der lange vorherrschenden Meinung, dass alle Bedingungen, die den Plasmacholesterinspiegel erhöhen – und gesättigte Fette erhöhen unbestreitbar den Plasmacholesterinspiegel – das koronare Risiko erhöhen. Es liegt jedoch auf der Hand, dass das Fehlen einer Korrelation mit kardiovaskulären Ereignissen wichtiger ist als das Vorhandensein einer Wirkung, die den Plasmacholesterinspiegel erhöht.
Da Käse zu den Hauptquellen für gesättigte Fettsäuren in der europäischen Gemeinschaft gehört, liegt die Hypothese nahe, dass Empfehlungen an die EU-Bürger, ihre Aufnahme dieser Fettsäuren zu reduzieren, fast automatisch den Verzehr von Käse benachteiligen, ohne dass dies zu nennenswerten positiven Ergebnissen führt. Es ist auch gut dokumentiert, dass der Ersatz von gesättigten Fettsäuren durch Kohlenhydrate, insbesondere solche mit einem hohen glykämischen Index, das kardiovaskuläre Risiko in keiner Weise positiv beeinflusst. Stattdessen wird die Verringerung des Verzehrs gesättigter Fettsäuren, wenn sie nicht angemessen von Experten „kontrolliert“ wird, zu erheblichen Änderungen der Verbrauchergewohnheiten führen, welche möglichst vermieden werden sollten, ohne dass dies einen nennenswerten Nutzen für die Gesundheit hätte.
TES: Inmitten der laufenden Debatte über die Nährwertkennzeichnung und die an die Verbraucher gerichteten Ernährungsinformationen hat das Carapelli Nutritional Institute, in dem Sie dem wissenschaftlichen Ausschuss vorsitzen, vor kurzem einen “round table“ über die konkurrierenden Kennzeichnungen Nutri-Score und NutrInform veranstaltet. Wie beurteilen Sie die beiden Kennzeichnungen und ihren Nutzen für Verbraucher?
Prof. Carruba und E. Nisoli: Als medizinische Experten auf dem Gebiet der Behandlung und Vorbeugung von Fettleibigkeit haben wir gemeinsam und kritisch die Grenzen eines zu vereinfachten Ansatzes für eine hochkomplexe und multifaktorielle Krankheit analysiert. Wir sind der festen Überzeugung, dass das Nutri-Score-System im Vergleich zu anderen FOP-Etiketten, insbesondere dem erst kürzlich eingeführten NutrInform-Batterie-System, hinsichtlich seiner Wirksamkeit gegen Fettleibigkeit weiter untersucht werden sollte.
Das Nutri-Score-System hat viele Einschränkungen und Mängel. Um nur einige Beispiele zu nennen:
1) Es vereinfacht die Ernährung zu sehr, indem es Lebensmittel in gut und schlecht einteilt, während in Wirklichkeit einzelne Lebensmittel nicht nur oder immer gut oder schlecht sind. Ihre Wirkung hängt auch von der Menge und der täglichen oder wöchentlichen Häufigkeit ihres Verzehrs ab
2) Es berücksichtigt nicht die Verzehrportionen des jeweiligen Lebensmittels
3)Es erlaubt keine Abstufung des täglichen Verzehrs der verschiedenen Bestandteile der Ernährung einer Person.
4) Es liefert keine hilfreichen Indikatoren für Menschen mit besonderen Ernährungsbedürfnissen. Personen mit hohem Cholesterinspiegel können ihren täglichen Verzehr gesättigter Fettsäuren nicht beurteilen, während solche mit Bluthochdruck in keiner Weise ihre Salzzunahme bewerten können. Menschen mit Diabetes wiederum können ihren Verzehr von Einfachzucker in den Mahlzeiten nicht einschätzen.
Aus diesem Grund zielt unser Positionspapier (5) – das von den wichtigsten italienischen wissenschaftlichen Gesellschaften, die sich mit Ernährung befassen, unterstützt wird –,darauf ab, die Aufmerksamkeit auf das neuartige Kennzeichnungssystem NutrInform Battery zu lenken, welches einen pädagogischeren Ansatz darstellt. Wie wir in unserem Artikel darlegen, stützten sich das Konzept der NutrInform-Batterie und der Prozess ihrer Entwicklung auf wissenschaftliche Erkenntnisse, um ein flexibleres System zur besseren Information für Verbraucher zu schaffen.
TES: Auf der Suche nach der perfekten Lösung scheint die Europäische Union mit zwei Problemen konfrontiert zu sein: Zum einen gilt es, die Fallstricke zu vermeiden, die mit einem Einheitsansatz verbunden sind. Zum anderen, eine Entscheidung zu vermeiden, die die vielseitigen gastronomischen Traditionen der EU-Länder schaden könnte. Welche Empfehlungen würden Sie den EU-Akteuren geben, um diese beiden Hindernisse zu überwinden?
Prof. Carruba und E. Nisoli: Um dieses kritische Problem nicht oberflächlich zu beantworten, müssen wir zur grundlegenden Frage zurückkehren: Wie können wir von einem regulatorischen und organisatorischen Standpunkt aus intervenieren, um einen korrekten und gesunden Lebensmittelkonsum zu fördern? Zu diesem Thema gehören medizinische und epidemiologische Überlegungen, aber vor allem auch organisatorische, wirtschaftliche, pädagogische und politische Aspekte. Welche Art von Ernährung sollten wir fördern?
Zahlreiche Studien belegen, dass die konsequente Einhaltung der Mittelmeerdiät Stoffwechselkrankheiten wie Adipositas und Diabetes mellitus Typ 2, atherosklerotischen Herz-Kreislauf-Erkrankungen und verschiedenen Krebsarten sowie neurodegenerativen Erkrankungen wie der Alzheimer-Demenz vorbeugt.
Doch wie lassen sich die Anforderungen dieser Art von Ernährung, die einen hohen Anteil an unverarbeiteten Kohlenhydraten mit niedrigem glykämischen Index, Gemüse und Obst wegen ihrer Ballaststoffe und Antioxidantien sowie Olivenöl wegen seines hohen Polyphenolgehalts umfasst, mit den unterschiedlichen kulinarischen Gewohnheiten und Kulturen oder mit der industriellen Produktion von Rohstoffen und der Verarbeitung sowie dem Großhandel, der Kühlkette, dem Transport usw. vereinbaren?
Diese Fragen machen deutlich, dass die Probleme, die wir angehen müssen, komplex und mit vielen Aspekten unseres täglichen Lebens verwoben sind. Unsere politischen Systeme, welche die Wirtschaft lenken sollten und nicht umgekehrt, sind verantwortlich für die Gesundheit der Bürger, die ihnen die Organisation unserer Gesellschaften anvertrauen.
Es ist hervorzuheben, dass die europäische Gemeinschaft Entscheidungen treffen muss, um Gesundheits-, Wirtschafts- und Handelsfragen nicht nur zwischen verschiedenen Ländern, sondern auch zwischen verschiedenen Kulturen und Traditionen in Einklang zu bringen. Wir empfehlen den europäischen Akteuren, in die Förderung und Überwachung von Lebensstilen, einschließlich körperlicher Bewegung und Ernährung, zu investieren, um vor diesem Hintergrund nicht übertragbare chronische Krankheiten zu verhindern.
Auf dem Gebiet der Ernährung kann die Lebensmittelkennzeichnung eine positive Rolle spielen. Es wäre lohnenswert, wenn die Europäische Union in einem Prozess, der frei von politischem und wirtschaftlichem Druck und Einfluss ist, die tatsächliche Fähigkeit der verschiedenen Kennzeichnungssysteme zur Förderung eines größeren Bewusstseins und einer größeren Kompetenz in Ernährungsfragen in den verschiedenen europäischen Gesellschaften bewerten würde. Es gibt keine „guten“ oder „schlechten“ Lebensmittel, sondern nur unangemessene Verzehrsgewohnheiten was Menge und Qualität, d.h. die Kombinationen verschiedener Lebensmittel in der täglichen Ernährung, betrifft. Wir glauben, dass das NutrInform-Batteriesystem diesen Anforderungen besser gerecht wird als der Nutri-Score.
TES: Abgesehen von Nährwertkennzeichnungen, welche anderen Instrumente brauchen die europäischen Bürger und die öffentlichen Gesundheitsbehörden, um die steigenden Fettleibigkeitsraten wirksam zu bekämpfen?
Prof. Carruba und E. Nisoli: Abgesehen von der Erkenntnis, dass Adipositas eine Krankheit ist und in vielen Fällen so schwerwiegend sein kann, dass sie die Lebensqualität beeinträchtigt, die Lebenserwartung verkürzt und zum Tod führt, muss Europa insgesamt der Prävention und Behandlung Vorrang einräumen und erhebliche Investitionen in die Forschung und die Förderung einer gesunden Lebensweise tätigen. Ohne eine gründliche Aufklärung, die bereits in der frühen Kindheit beginnt – und zwar bereits im Mutterleib, mit einer stärkeren Sensibilisierung der Mütter, die eine Schwangerschaft planen – werden wir nicht einmal unsere Minimalziele im Kampf gegen diese Pandemie erreichen, die weit länger als Covid-19 andauern wird.
(1) Földi et al., Obesity 29: 521-528, 2021; Iacobellis et al., Obesity 28(10): 1795, 2020
(2) Iacobellis et al., Obesity 28(10): 1795, 2020
(3) Malavazos et al., Obesity. 2021 Nov 30. doi: 10.1002/oby.23353
(4) Carruba et al., Obesity Facts 14: 163-168
(5) Carruba et al., Eat Weight Disord. 2021 Oct 19. doi: 10.1007/s40519-021-01316-z
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