Le paludisme est un problème mondial. Il touche 91 pays répartis dans 8 régions du monde (l’Amérique du Sud, Centrale, Hispaniola, l’Afrique, le Moyen-Orient, le subcontinent indien, l’Asie du Sud-est, et l’Océanie). La maladie a disparu d’Europe, d’Amérique du Nord et d’Australie. En Afrique subsaharienne, il s’agit en revanche d’un danger quotidien. On estime qu’en 2016, 90% des 200 millions d’infections, et 91% des 455 000 décès annuels liés à la maladie ont lieu en Afrique subsaharienne (OMS 2018). Le paludisme y est présent à l’état pandémique (la maladie est présente toute l’année durant). La région est constituée de 49 pays (reconnus par l’ONU), sa taille équivaut à celles de la Chine, des Etats-Unis, de l’Inde et du Mexique combinés (2,4 fois la taille de l’Europe) et elle accueille plus d’un milliard d’êtres humains (Banque Mondiale 2018). Le taux de prévalence de la maladie varie toutefois beaucoup d’un pays à l’autre (Ashley, 2018).

La maladie est causée par une parasitose du nom de Plasmodium, transmis par la piqûre de la femelle d’un moustique Anophèles (du Grec anofelis, qui signifie « inutile »), qui a besoin de sang pour assurer la croissance de ses œufs  (Sinka, 2010). Entre 30 et 40% des Anophèles peuvent transmettre ce virus, la très grande majorité d’entre eux appartenant à la famille des Anophèles gambiae. Ces derniers sont particulièrement adaptés aux habitats humains et leur voisinage, et se nourrissent presque exclusivement de sang humain (Shah, 2010). Les climats tropicaux présentes de caractéristiques idéales pour les Anophèles gambiae, mais aussi pour le Plasmodium. Les températures élevées et les corps d’eau peu profonds fortement ensoleillés sont un environnement idéal pour la reproduction des moustiques, tandis que les températures élevées et l’humidité stimulent la croissance des parasites et augmentent les chances de transmission en cas de piqûre (Collins, n.d.). Plusieurs espèces de parasites existent : les Plasmodium (P.) falciparum, vivax, ovale et malariae. Le P. falciparum étant le plus rependu et le plus mortel en Afrique subsaharienne, c’est sur cette espèce que notre étude va se pencher.

Le faible niveau de vie contribue également à renforcer l’épidémie de paludisme dans la région. Si l’Afrique subsaharienne connait une croissance élevée (The World Bank, 2014), elle est également constituée des certains des pays les pauvres du monde (Focus Economics, 2018). La pauvreté touche avant tout les zones rurales, souvent un mélange de terres arables et de cultures, de forêts, de villages et de ville très peuplées. Ces zones s’étendent parfois sur des centaines de kilomètres. L’accès difficile à des traitement médicaux, l’éducation ou des services de base (l’électricité, des toilettes ou de l’eau potable) empêche les populations locales de se protéger et de protéger leurs familles efficacement contre les maladies à transmission vectorielle – en particulier celle-ci. Cette population est la plus exposée à la maladie, mais aussi celle qui est le moins susceptible d’obtenir une assistance médicale appropriée (Bennett, 2017).

Les voyageurs visitant ces régions peuvent s’en protéger grâce à des chimioprophylaxies, le plus connu étant l’atovaquone-proguanil (ou la Malarone pour les lecteurs habitués à voyager). L’antibiotique doxycycline, fréquemment utilisée, fonctionne également (Ashley, 2018). Si ces traitements sont efficaces, ils ne sont pas adaptés pour les populations locales car ils peuvent devenir toxiques sils sont utilisés trop fréquemment, coûtent cher, et parce que les parasitent développent des résistances quand des substances sont trop largement utilisées. Pour eux, les meilleures solutions sont des insecticides de longue durée et des moustiquaires traitées (LLINs). Les femelles Anophèles se nourrissent en effet la nuit, lorsque que les humains dorment. Les moustiquaires permettent de protéger les personnes qui s’y abritent et peuvent être imprégnées de pyréthrinoïdes susceptibles de tuer des moustiques adultes (EPA, n.d.). Les LLINs sont souvent distribués gratuitement par les gouvernements dans le cadre de campagnes de masse, puis disponibles auprès de cliniques anténatales ou de services d’immunisation (Raghavendra, 2017). Les usagers sont généralement formés sur le bon usage à réception, et des notices accompagnent les moustiquaires. Lorsqu’ils sont utilisés correctement, ces dispositifs peuvent avoir des taux d’efficacité très élevés dans les zones de forte prévalence – ils ont permis de réduire de 50% le taux de mortalité lié au paludisme, et de 20% la mortalité infantile en dessous de 5 ans (Hambisa, 2018). Le respect des consignes de sécurité est cependant parfois problématique. La plupart des usagers suivent les consignes, mais des moustiquaires ont été utilisées comme des filets de pêche ou de protection pour de la nourriture ou des plantes (Dhiman, 2014). En outre, certains les nettoyaient trop fréquemment, ce qui réduit leur efficacité dans le temps (Quive, 2015). Il apparait également que dans les familles nombreuses, les enfants les plus âgés ne sont pas protégés du fait du manque de moustiquaires. Une récente étude a également souligné qu’un usage intensif de ces dispositifs poussait les moustiques à être actifs plus tôt dans la journée, avant le sommeil[1]. De façon générale, afin d’augmenter leur efficacité, il faut une meilleure communication lors de la distribution, mais il faut également plus de moustiquaires afin de faciliter leur remplacement. Une diffusion résiduelle d’insecticide en intérieur est une autre solution, mais elle dépend fortement des pouvoirs publics et coûte cher à l’échelle nationale. Dans tous les cas, le recours des méthodes de prévention alternatives est crucial comme on observe une résistance aux pyréthroïdes croissante a été observée chez les anophèles porteurs de la maladie (Ashley, 2018).

Ni les moustiques ni les parasites sont difficiles, aussi toute personne se rendant dans une zone de pandémie court un risque. Mais certains groupes de population sont plus vulnérables au paludisme et encourent un risque accru de tomber gravement malades. Notamment les femmes enceintes, les personnes atteintes du VIH/SIDA et les enfants de moins de 5 ans (WHO, 2018). Dans les régions caractérisées par une forte transmission, les enfants de moins de 5 ans (les enfants de moins de 3 mois, encore protégés par les défenses immunitaires de leur mère y compris) sont les plus vulnérables. Ils n’ont pas eu le temps de développer de défenses immunitaires spécifiques pour se protéger du parasite. Une exposition répétée peu en effet permettre de développer une immunité partielle, fréquente chez les enfants plus âgés ou les adultes vivant dans des zones de forte prévalence. Ces personnes « semi-immunisées » peuvent encore contracter le parasite, mais ne développeront pas de maladie grave (CDC, 2010). Leurs symptômes seront généralement plus légers. Cette immunité nécessite des expositions fréquentes, et elle disparaitra lorsqu’une personne quitte une zone fortement touchée ou se mêle à une population peu affectée (Harvard, 2013).

Après contamination, il faut généralement attendre entre 10 et 14 jours avant que le parasite ne se développe suffisamment et que des symptômes apparaissent chez l’homme. La plupart des malades développeront un paludisme simple, qui s’accompagne de symptômes peu spécifiques : toux, fièvre, tremblements, courbatures, migraines et diarrhées (Ashley, 2018). Dans certains cas – en particulier chez les enfants de moins de 5 ans – le malade développe un paludisme grave. Il se caractérise par un neuropaludisme, une acidose métabolique et de l’anémie, mis peut aussi provoquer des insuffisances pulmonaires et rénales (WHO, 2014). Le paludisme peut être mortel dans toutes ses formes, mais il peut l’être malgré un traitement sous sa forme aggravée. Le taux de mortalité du neuropaludisme avec accompagnement médical est de 10 à 20%, mais peut atteindre 50% chez les femmes enceintes (Ashley, 2018).

Le paludisme simple peut sévèrement affaiblir la malade, et en absence de traitement, il peut durer plusieurs mois, avec des crises récurrentes (toutes les 48 ou 72 heures) entrecoupées d’épisodes asymptomatiques. L’accès à un traitement n’est pas toujours facile (Crowell, 2013). L’aide médicale est souvent éloignée, et les moyens de transport manquent dans les zones rurales. On estime que seuls entre 46 et 59% des malades de moins de 5 ans sont pris en charge en Afrique subsaharienne (Bennett, 2017). En outre, la maladie affecte la capacité de travail des populations locales. Nombre d’habitants d’Afrique subsaharienne ont un travail laborieux, dans l’agriculture ou l’industrie, tout en ayant une petite parcelle de terre à cultiver chez eux. Ces tâches, comme tant d’autre, sont délicates à accomplir dans un état fiévreux ou diarrhéique. Les familles sont aussi souvent nombreuses, et un enfant malade doit être emmené à un centre de traitement – ce qui affecte également la capacité de travail. D’après le ministère de la santé d’Ouganda, près de 15% de l’absentéisme scolaire serait dû au paludisme malaria (Ministry of Health Uganada, 2001). Certains ont la chance de travailler pour une entreprise qui paient pour des congés maladie, mais dans la plupart des cas, aller à une clinique signifie de perdre une journée de revenus, et des frais importants, un fardeau très lourd, en particulier pour les familles les plus démunies (Hailu, 2017).

L’économie des pays des pays endémiques est fortement affectée par la maladie. D’après le programme « Roll Back Malaria » visant à faire reculer le paludisme, 72% des entreprises subsahariennes se disent affectées par la maladie, tandis que 39% d’entre elles disant subir des conséquences sérieuses (Novignon, 2016). Un bon exemple est celui des grandes exploitations agricoles des zones rurales. Du fait de l’éloignement de ces plantations, les travailleurs sont logés sur leur lieux de travail – un environnement idéal pour les moustiques. Les plantations s’établissent dans des régions « chaudes et humides », et les concentrations d’ouvriers sont une source de nourriture importante. Une entreprise (Okomu PLC, huile de palme et caoutchouc) située au Nigéria a reporté 8 483 infections en un an parmi ses employés, contracteurs et les personnes à leur charge). 6 462 infections ont été observés sur un personnel de 3 451 personnes, ce qui indique un taux d’incidence annuel de 187 pour 100 travailleurs. Heureusement, ce type d’entreprises assure une couverture médicale, incluant un traitement et un congé maladie pour récupérer – ce qui n’est pas le cas dans des structures plus petites ou pour les travailleurs indépendants. Les grandes entreprises implantées dans des zones endémiques savent trop bien que la santé de la compagnie dépend de celle de ses employés, et qu’il est nécessaire d’investir dans des traitements contre le paludisme. Une étude menée au Ghana a établi que les entreprises dépensaient en moyenne 0,8 de leur budget d’exploitation en soins préventifs contre le paludisme et 0,5% supplémentaires pour d’autres dépenses de santé (Novignon, 2016). Ces dépenses ne sont pas passées inaperçues. Des efforts ont été déployés ces dernières années afin de combler le fossé qui séparait les ONG d’aide et les entreprises, comme les deux gagneraient à collaborer plus étroitement.

Des initiatives mondiales, comme Roll Back Malaria, President’s Malaria Initiative, ainsi que les Objectifs du Millénaire pour le développement et les Objectifs de développement durable ont permis de faciliter l’accès à des traitements et des outils de diagnostic efficaces, tout en réduisant leur coût (WHO, 2017), mais cela n’est pas suffisant. On estime qu’en 2015, 80% des enfants atteints de paludisme n’ont pas reçu de traitement. Cela est largement dû à un accès difficile aux centres de traitement gouvernementaux, mais les médicaments nécessaires sont aussi peu distribués dans les régions rurales, contrairement aux zones urbaines (Bennett, 2017). Les réseaux de distribution sont souvent rompus pour des raisons politiques ou logistiques. Aussi, parfois le long périple pour se rendre à une clinique est inutile.

En 2012, l’OMS a estimé que le premier des 3T : Test, Treat, Track initiative (« test, traitement et suivi ») était trop souvent ignoré. Comme le paludisme est la raison la plus courante de visiter une clinique dans les régions endémiques, les équipes se contentent d’un diagnostic clinique. C’est ma méthode le plus rapide, mais aussi la moins précise. Le paludisme ayant des symptômes peu reconnaissables, il y a une tendance à surdiagnostiquer la maladie, cela pouvant nuire à la santé des patients, gaspiller des traitements qui auraient été utiles à des malades et renforcer la résistance du parasite (Tangpukdee, 2009). Un examen microscopique serait préférable. Cela consiste en un prélèvement de sang au doigt sur une palette et permet d’identifier quel type de plasmodium a infecté le malade – s’il s’agit bien du paludisme – et quelles mesures prendre après le traitement. Si elle est effectuée correctement, cette méthode de diagnostic est la plus précise. Elle est néanmoins plus longue (pour le personnel et les patients) et nécessite la présence de microscopistes de formation, peu disponibles dans la région (Uzochukwu, 2009). Les tests de diagnostic rapides ont permis de dépasser ces difficultés. Après un prélèvement au doigt d’une goutte de sang, l’examen dure 20 minutes. Le processus est rapide et requiers une formation minimale. Il n’est toutefois pas parfait. Il existe des déficiences de design ou de production trop nombreuses qui ne permettent pas une garantie de qualité. Aussi, ces tests sont parfois peu fiables et cela peu mener à des erreurs de diagnostic (Maltha, 2013). En cas de parasitémie élevée, les résultats peuvent aussi être négatifs, et les taux inférieurs à un par µl ne peuvent être détectés, ce qui es déterminant dans les régions où il est possible d’éliminer la maladie (Ashley, 2018).

La généralisation des tests de diagnostic rapides a aidé les malades. Lorsqu’ils sont utilisés correctement, ils ont permis de gagner des heures précieuses d’attente des résultats aux malades ou d’éviter des erreurs de diagnostic. Elle a également permis de rapprocher les outils des malades, comme le personnel formé peut les utiliser en déplacement.

Une fois le diagnostic établi, le traitement doit commencer immédiatement. Généralement, pour une infection par P. falciparum il est recommandé d’administrer une combinaison de traitements à base d’artémisinine (ACTs). Il s’agit de médicaments qui combinent l’artémisinine avec un autre principe actif (luméfantrine, amodiaquine, piperaquine, méfloquine). L’artémisinine est un traitement issu de l’Armoise annuelle, une herbe utilisée dans la médecine traditionnelle chinoise. Cette combinaison permet d’éviter que le P. falciparum ne développe une résistance au traitement, comme il l’a fait pour la chloroquine et les antifols (Ashley, 2018). Une résistance aux ACTs est toutefois déjà apparue en Asie du Sud-est (WHO, 2017). L’artémisinine a connu un grand succès dans la lutte contre la maladie en Chine dans les années 70 et a largement été utilisée comme monothérapie en Asie. Il existe aujourd’hui des alternatives à la formule de médicament disponible (comprimés oraux, injections), mais en l’absence de contrôles cliniques sérieux, ils ne peuvent pour l’heure être recommandés (Räth, 2004) (Kooy, 2013) (Lagarce, 2016). En outre, pour ne rien simplifier, l’usage d’un seul traitement facilite le développement de résistances chez le parasite (Lin, 2010). On s’inquiète aujourd’hui de voir une telle résistance s’étendre à l’Afrique. La forte présence de P. falciparum sur le continent pourrait provoquer une hausse significative de la mortalité ou de la morbidité, en particulier chez les enfants de moins de 5 ans (Slater, 2016).

L’état de développement de nouveaux traitements contre la maladie n’est pas encourageant. Il est crucial de développer de nouvelle molécule capable de tuer le parasite ou d’en arrêter le cycle reproductif avant qu’une résistance aux traitements actuels ne se développe (Raphemot, 2016). Depuis 2015, seul un nouveau vaccin contre le paludisme a été approuvé : RTS,S/AS01 (Mosquirix®). Mais à cause de son niveau de protection réduit chez les nouveaux nés et les jeunes enfants, l’OMS a demandé plus de test en Afrique avant de le déployer plus largement (WHO, 2016).

D’importants efforts ont été déployés ces dernières années afin de réduire le fardeau du paludisme sur les populations d’Afrique Centrale, mais il reste beaucoup à faire. Il fut amélioré l’accès aux outils de prévention et aux traitements ainsi qu’à une information de base sur la maladie. Chaque enfant devrait savoir ce qu’il/elle doit faire afin de se protéger de la maladie et pouvoir le faire facilement. En outre, les gouvernements devraient s’assurer du suivi des consignes d’administration des traitements, sans quoi cela pourrait mener au développement d’une large résistance aux ATCs – ce qui serait catastrophique.

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