Malaria-Infektion ist ein globales Problem. Sie ist derzeit in 91 Ländern in 8 Regionen der Welt (Mittel- und Südamerika, Hispaniola, Afrika, Mittlerer Osten, Indischer Subkontinent, Südostasien und Ozeanien) vertreten und war zuvor in Nordamerika, Australien und Europa vertreten. In Afrika südlich der Sahara ist es jedoch ein sehr alltägliches Problem. Schätzungsweise 90% aller 200 Millionen Malariafälle und 91% aller 445 000 Malaria-Todesfälle traten 2016 in Afrika südlich der Sahara auf  (WHO, 2018), einer Region, in der die Malaria-Infektion in der Regel endemisch ist (Infektion ist das ganze Jahr über häufig). Subsahara-Afrika ist eine große Region mit 49 Ländern (UNDP, n.d.), einer Fläche, die etwas größer ist als die von China, USA, Indien und Mexiko zusammen (oder 2,4 mal größer als Europa), und einer Bevölkerung von knapp über einer Milliarde Menschen (Weltbank, 2018). Innerhalb der Region ist die Häufigkeit innerhalb und zwischen den Ländern immer noch sehr unterschiedlich (Ashley, 2018).

Die Krankheit wird durch den Plasmodium-Parasiten verursacht, der durch den Biss einer weiblichen Anopheles-Mücke (griechisch: anofelis, „nutzlos“) auf den Menschen übertragen wird, die für die Entwicklung ihrer Eier Blut benötigt (Sinka, 2010). Etwa 30-40 Arten von Anopheles übertragen häufig Malaria, aber Anopheles gambiae ist bei weitem der effizienteste Überträger. Es passt sich speziell der Welt in und um menschliche Wohnungen an, da es sich fast ausschließlich vom Blut der Menschen ernährt (Shah, 2010). Tropische Regionen bieten die perfekte Umgebung für Anopheles gambiae und Plasmodium Parasiten. Die hohen Temperaturen und die sonnenbeschienenen, flachen, temporären Süßwasserkörper bieten den Moskitos perfekte Brutbedingungen, während die hohen Temperaturen und die hohe Luftfeuchtigkeit das Wachstum von Parasiten stimulieren und die Wahrscheinlichkeit einer Übertragung während einer Blutmahlzeit erhöhen (Collins, n.d.). Es gibt verschiedene Plasmodium-Arten, die bekanntesten sind Plasmodium (P.) falciparum, vivax, ovale und malariae. Da P. falciparum die häufigste und tödlichste im subsaharischen Afrika ist, wird sich dieser Artikel weiter auf diese Art konzentrieren.

Ein weiterer Faktor, der zum Gedeihen dieser Krankheit in der Region beiträgt, ist die geringe Lebensqualität. Subsahara-Afrika hat eine schnell wachsende Wirtschaft (Die Weltbank, 2014), aber auch viele der ärmsten Länder der Welt (Focus Economics, 2018). Die geringe Lebensqualität ist vor allem in den ländlichen Gebieten, die in Subsahara-Afrika meist eine Mischung aus Ackerland und landwirtschaftlichen Betrieben, Wald (auch bekannt als „der Busch“), Dörfern und dicht besiedelten Städten sind, bemerkenswert. Diese Gebiete können sich über 100 Kilometer erstrecken. Der Zugang zu medizinischer Versorgung, Bildung und Grundbedürfnissen (Elektrizität, sanitäre Einrichtungen und Wasser) ist begrenzt, was es für die meisten Menschen sehr schwierig macht, sich und ihre Familien vor Krankheiten zu schützen, am allerwenigsten vor einer Krankheit, die durch Vektoren übertragen wird, einem Vektor, der sehr reichlich vorhanden ist. Es ist diese Demographie, die von der Krankheit am schwersten betroffen ist und die am wenigsten Hilfe erhält (Bennett, 2017).

Reisende, die diese Regionen besuchen, können sich gegen Malaria schützen, indem sie eine Chemoprophylaxe einnehmen, wobei das häufigste Mittel Atovaquone-Proguanil (besser bekannt als Malarone für Vielreisende) oder Doxycyclin, ein häufig verwendetes Antibiotikum (Ashley, 2018) ist. Diese Prophylaxe-Medikamente bieten zwar einen ausgezeichneten Schutz, sind aber für die Einheimischen dieser endemischen Regionen aufgrund der möglichen Medikamententoxizität bei längerem Gebrauch, der Resistenz und der Kosten, keine Alternative. Für sie sind langlebige insektizidbehandelte Bettnetze (LLINs) die kostengünstigste Möglichkeit, eine Infektion zu verhindern. Weibliche Anopheles-Mücken ernähren sich nachts, wenn die Menschen schlafen. Moskitonetze verhindern das Beißen von Mücken im Innern und werden von Pyrethroiden, Insektiziden, die erwachsene Moskitos töten (EPA, n.d.), imprägniert. LLINs werden in der Regel kostenlos von der Regierung verteilt, als Teil eines einzigen Massenverteilungsprojekts oder als zusätzliche Verteilung durch Pränatalkliniken und Immunisierungsdienste (Raghavendra, 2017). Während der Verteilung werden die Empfänger in der Regel in der Handhabung geschult und eine Liste von Anweisungen zusammen mit den Bettnetzen gegeben. Bei richtiger Anwendung können LLINs die größten Auswirkungen in Gebieten mit hoher Übertragungsrate haben, da sie die Malaria-Erkrankungen um 50% und die Mortalität um 20% bei Kindern unter 5 Jahren reduzieren (Hambisa, 2018). Es scheint jedoch einige Probleme mit der Einhaltung zu geben. Die meisten Benutzer werden die Anweisungen befolgen, aber die Netze sind dafür bekannt, dass sie zum Fischen und zum Schutz von Nahrungsmitteln und Pflanzen verwendet werden (Dhiman, 2014), und die Menschen neigen dazu, die Netze zu häufig zu waschen, was ihre Lebensdauer verringert (Quive, 2015). Es scheint auch, dass in größeren Haushalten ältere Kinder nicht geschützt sind, weil nicht genügend Moskitonetze vorhanden sind. Eine kürzlich durchgeführte Studie ergab, dass der intensive Gebrauch von Moskitonetzen dazu führt, dass Moskitos früher am Abend vor dem Schlafengehen aktiv werden (Ref).  Um die Nutzung zu verbessern, muss die Kommunikation während der Verteilung verbessert werden, aber die Netze müssen auch leichter verfügbar sein, um die unwirksamen zu ersetzen. Eine weitere Möglichkeit ist das Besprühen von Innenräumen mit Insektiziden, aber es ist in der Regel stark von der Regierung abhängig, und es ist kostspielig, es überall einzuführen. In beiden Fällen sind alternative Präventionsmethoden dringend erforderlich, da eine weit verbreitete Pyrethroid-Resistenz in Anopheles-Vektoren berichtet wurde, die ihre Wirkung verringern wird (Ashley, 2018).

Mücken und Parasiten sind nicht wählerisch, also ist jeder, der sich in einem Malaria-Endemiegebiet aufhält, gefährdet. Aber es gibt einige wenige Bevölkerungsgruppen, die ein wesentlich höheres Risiko haben, an Malaria zu erkranken und schwere Krankheiten zu entwickeln. Dazu gehören schwangere Frauen, Patienten mit HIV/AIDS und Kinder unter 5 Jahren (WHO, 2018). In den Hochübertragungsgebieten der Welt sind Kinder unter 5 Jahren (einschließlich Säuglinge, die zunächst durch mütterliche Immunität geschützt sind, die jedoch nach etwa 3 Monaten verschwindet) die am stärksten gefährdete Gruppe. Sie hatten nicht die Zeit, irgendeine Art von erworbener Immunität gegen den Parasiten zu bilden. Eine wiederholte Aussetzung über einen längeren Zeitraum kann zu einer partiellen Immunität führen, die häufig bei älteren Kindern und Erwachsenen in endemischen Regionen auftritt. Solche „semi-immunen“ Personen können immer noch mit Malariaparasiten infiziert sein, entwickeln aber keine schweren Krankheiten (CDC, 2010). Wenn sie Symptome entwickeln, sind diese in der Regel milder. Die Immunität erfordert eine konstante Infektionsrate, und sie geht verloren, wenn die Person ein endemisches Gebiet verlässt oder in einer Bevölkerung mit sinkender Übertragung (Harvard, 2013).

Sobald der Parasit auf eine Person übertragen wird, dauert es in der Regel 10-14 Tage, bis er sich so weit entwickelt hat, dass er beim Menschen Symptome verursacht. Die meisten Infizierten entwickeln eine unkomplizierte Malaria, die sich durch sehr unspezifische Symptome wie Fieber, Schüttelfrost, Körperschmerzen, Kopfschmerzen, Husten und Durchfall äußert (Ashley, 2018). In wenigen Fällen, meist Kinder unter 5 Jahren, entwickelt sich die Krankheit zu schwerer Malaria. Schwere Malaria zeigt sich meist als zerebrale Malaria, metabolische Azidose und Anämie, aber auch als akute Lungen- oder Nierenverletzung (WHO, 2014). Alle Fälle von Malaria können tödlich sein, wenn sie nicht richtig behandelt werden, aber selbst wenn sie behandelt werden, kann schwere Malaria tödlich sein. Die Sterblichkeitsrate der behandelten zerebralen Malaria beträgt in der Regel 10-20% und kann bei schwangeren Frauen 50% erreichen (Ashley, 2018).

Die Symptome einer unkomplizierten Malaria können den Patienten stark schwächen, und wenn sie nicht behandelt werden, können sie Monate andauern, was zu wiederkehrenden klinischen Anfällen (alle 48-72 Stunden) mit asymptomatischen Perioden führt. Die Behandlung ist jedoch nicht immer so einfach (Crowell, 2013). Medizinische Hilfe ist oft weit weg, und in den ländlichen Gebieten fehlt der Transport. Nur schätzungsweise 56%-69% der Kinder unter 5 Jahren mit Fieber werden in Afrika südlich der Sahara betreut (Bennett, 2017). Parallel zur Krankheit, ist die verminderte Arbeitsfähigkeit. Viele Menschen im ländlichen Afrika südlich der Sahara haben mühsame Jobs, arbeiten oft in einer landwirtschaftlichen oder industriellen Umgebung und haben gleichzeitig eine kleine Farm zu Hause. Diese Arbeiten, wie die meisten anderen, können bei Fieber und Durchfall nicht gut ausgeführt werden. Sie haben in der Regel auch große Familien zu versorgen, und kranke Kinder müssen in ein Gesundheitszentrum gebracht werden, was auch zu Arbeitsausfällen führt. Das ugandische Gesundheitsministerium schätzte, dass 15% der gesundheitsbedingten Fehlzeiten in der Schule auf Malaria zurückzuführen sind (Ministry of Health Uganda, 2001). Wer das Glück hat, für ein Unternehmen zu arbeiten, das den Krankenstand bezahlt, wird nicht allzu viel verlieren, aber in den meisten Fällen bedeutet ein Klinikbesuch für alle anderen ein Tag ohne Bezahlung und hohe Ausgaben, was zu einer hohen wirtschaftlichen Belastung führt, besonders für die Ärmsten (Hailu, 2017).

Die Weltwirtschaft der endemischen Malaria-Länder ist stark von der Krankheit betroffen. Der Roll Back Malaria Bericht 2011 (Kampf der Malaria) zeigt, dass 72% der Unternehmen in Afrika südlich der Sahara einen negativen Einfluss auf die Malaria haben, wobei 39% diese Auswirkungen als schwerwiegend ansehen (Novignon, 2016). Gute Fallbeispiele finden sich in großen agroindustriellen (Plantagen-) Unternehmen in ländlichen Gebieten. Aufgrund der abgelegenen Lage sind die Arbeiter und ihre Familien auf den Plantagen untergebracht. Die geschaffene Umgebung ist optimal für Moskitos. Landwirtschaftsbetriebe benötigen in der Regel „warme und feuchte“ Regionen, während die Bevölkerungszahlen für die Ernährung ausreichen. Ein agroindustrielles Unternehmen (Okomu AG, Ölpalme und Gummi) in Nigeria meldete 8 483 neue Fälle von Malaria in einem Jahr für die im Unternehmen registrierten Personen (Mitarbeiter, Auftragnehmer, Angehörige). 6 462 der Fälle wurden unter den 3 451 Beschäftigten diagnostiziert, was auf eine jährliche Häufigkeit von 187 Malariafällen pro 100 Beschäftigte schließen lässt. Glücklicherweise bieten viele dieser Unternehmen eine Krankenversicherung an, einschließlich eines einfachen Zugangs zu Medikamenten und der Möglichkeit, dass sich die Arbeitnehmer Zeit nehmen, sich zu erholen, was bei vielen Menschen, die für kleinere Unternehmen oder unabhängig arbeiten, nicht der Fall ist. Unternehmen in endemischen Malaria-Regionen wissen, dass die Gesundheit des Unternehmens sehr stark von der Gesundheit seiner Mitarbeiter abhängt und dass Investitionen in Malaria-Prävention und -Behandlung unerlässlich sind. Eine in Ghana durchgeführte Studie berichtete, dass die Unternehmen in ihrer Stichprobe durchschnittlich 0,8% ihres Unternehmensbudgets für Malariaprävention und -behandlung ausgaben, während weitere 0,5% für andere gesundheitsbezogene soziale Verpflichtungen der Unternehmen aufgewendet wurden (Novignon, 2016). Diese Investitionen sind nicht unbemerkt geblieben. In den letzten Jahren wurden verstärkte Anstrengungen unternommen, um die Lücke zwischen den Hilfsorganisationen und dem Privatsektor zu schließen, da es im Interesse beider Seiten liegt, zusammenzuarbeiten.

Globale Initiativen der letzten zwei Jahrzehnte wie „Roll Back Malaria“, „President’s Malaria Initiative“ und die „MDGs“ und „SDGs“ haben den Zugang zu qualitativ hochwertigen Malariabehandlungs- und Diagnoseinstrumenten verbessert und die Kosten gesenkt (WHO, 2017), aber sie sind noch lange nicht gut genug. Im Jahr 2015 wurden schätzungsweise 80% der Kinder mit Malaria nicht behandelt. Dies ist zum großen Teil auf den schlechten Zugang der Patienten zu den staatlichen Gesundheitszentren zurückzuführen, aber auch darauf, dass im Gegensatz zu den städtischen Gebieten oft keine lebensnotwendigen Medikamente in die ländlichen Gebiete gelangen (Bennett, 2017). Die Lieferketten werden oft durch logistische und politische Probleme behindert, was dazu führen kann, dass die Vorräte sowohl für diagnostische Hilfsmittel als auch für die Behandlung aufgebraucht sind und die lange Reise in die Klinik umsonst war.

Im Jahr 2012 startete die WHO die „T3: Test, Treat, Track Initiative“. Das erste T wurde zu oft übersehen. Da Malaria normalerweise der häufigste Grund ist, die Klinik in endemischen Regionen zu besuchen, würde das medizinische Personal eine klinische Diagnose stellen. Dies ist die schnellste Art der Diagnose, aber auch die am wenigsten spezifische. Aufgrund unspezifischer Malariasymptome besteht die Tendenz zur Überdiagnose von Malaria mit dieser Technik, die den Patienten schädigen kann, Medikamente für andere verschwendet und das Risiko für Abwehrkräfte erhöht (Tangpukdee, 2009). Die Diagnose sollte vorzugsweise lichtmikroskopisch erfolgen. Kleine Blutmengen werden durch Stechen in den Finger des Patienten und Färben auf einem Objektträger gewonnen. Auf diese Weise kann das Laborpersonal feststellen, welche Art von Plasmodium den Patienten, falls vorhanden, infiziert hat und die Parasitämie, die notwendig ist, um die Wirkung der Behandlung zu verfolgen. Wenn es richtig gemacht wird, ist es die spezifischste Methode der Diagnose. Es ist jedoch ein zeitaufwändiges Verfahren (sowohl für das Personal als auch für den Patienten) und erfordert geschulte Mikroskopiker, die nicht im Überfluss vorhanden sind (Uzochukwu, 2009). Schnelldiagnosetests (RDTs) haben diese beiden Probleme gelöst. Nach einem Fingerstich wird dem RDT ein Blutstropfen verabreicht und 20 Minuten später liegt ein Ergebnis vor. Das Instrument ist auch nach kurzer Einarbeitung sehr einfach zu bedienen. Aber es hat seine eigenen Tücken. Zu oft gibt es Design- und Produktionseinschränkungen, die von der Qualitätssicherung nicht aufgegriffen werden. Dies führt dazu, dass RDTs nicht lesbar sind, oder es zu Fehldiagnosen (Maltha, 2013) kommt. Sehr hohe Falciparum-Parasitämie kann auch zu negativen Ergebnissen führen, während Parasitämie <1 Parasit pro µl nicht nachgewiesen werden kann, was in Regionen, in denen die Eliminierung der Krankheit möglich ist, unerlässlich sein könnte (Ashley, 2018).

Die Einführung von RDTs hat dem Patienten geholfen. Bei richtiger Anwendung hat es kranken Menschen viele Stunden erspart, die auf Ergebnisse warten oder durch klinische Untersuchungen falsch diagnostiziert wurden. Es hat auch geholfen, die Diagnoseinstrumente näher an sie heranzubringen, da die Gemeindegesundheitsarbeiter die Tests überall dort einsetzen können, wo sie hingehen.

Nach der Diagnose sollte die Behandlung sofort beginnen. Generell wird die Behandlung der P. falciparum-Infektion mit Artemisininin-basierten Kombinationsbehandlungen (ACTs) empfohlen. ACTs sind eine Gruppe von Medikamenten, die Artemisinin mit einem anderen Medikament kombinieren (Lumefantrin, Amodiaquin, Piperaquin, Mefloquin). Artemisininin ist ein Medikament, das aus der Pflanze Artemisia annua, einem in der traditionellen chinesischen Medizin gebräuchlichen Kraut, isoliert wird. Die Co-Formulierung reduziert die Möglichkeit der Resistenzentwicklung gegen die Behandlung, wie es P. falciparum mit Chloroquin und Antifolen tat (Ashley, 2018). In Südostasien gibt es jedoch bereits Widerstand gegen ACT (WHO, 2017). Artemisininin wurde in den 1970er Jahren in China als ein großartiges Medikament gegen Malaria entdeckt. Nach dieser Entdeckung wurde es in Asien als Monotherapie eingesetzt. Alternativen zu den derzeit verfügbaren Arzneimittelformulierungen von Artemisinin (orale Tabletten, Spritzen) werden manchmal vorgeschlagen; aufgrund des Fehlens gut durchgeführter kontrollierter klinischer Studien können diese alternativen Formulierungen derzeit jedoch nicht empfohlen werden (Räth, 2004) (Kooy, 2013) (Lagarce, 2016)(Ref)(Ref)(Ref)(Ref)(Ref)). Um die Sache noch komplizierter zu machen, erleichtert der Einsatz eines einzigen Medikaments zur Malariabekämpfung die Anpassung des Organismus erheblich (Lin, 2010). Die Befürchtungen sind groß, dass sich der Widerstand nach Afrika ausbreiten könnte. Die höhere Präsenz von P. falciparum in Afrika könnte zu einem erheblichen Anstieg der Erkrankungsrate und der damit verbundenen Sterblichkeit führen, vor allem bei Kindern unter 5 Jahren (Slater, 2016).

The future of new therapies to fight malaria seems quite bleak however. New molecules that can kill the parasites or stop them from reproducing are urgently needed before the resistance to current therapies spreads (Raphemot, 2016). Since 2015, the only malaria vaccine brought to the market, RTS,S/AS01 (Mosquirix®), has been approved.  Due to the overall modest level of protection in infants and young children, resp., the WHO required more studies to be done in Africa, before a wide roll-out can be granted (WHO, 2016).

Much has been done in recent years to reduce the burden that malaria has on sub-Saharan Africans, but much more still needs to be done. Accessibility to prevention tools and treatment need to further improve, and so must basic education about the disease. Every child growing up must know what it can/must do to protect him/herself against this illness and be able to do this easily. Besides that, governments must act stricter on implementing good guidelines on drug use, as a widespread resistance to ACTs would be catastrophic.

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